Spitex FEMO

Persönliche Informationen

Geschlecht

Frau Herr

Name / Vorname

Geb. Datum

Strasse / PLZ / Ort

Krankenkasse & AHV Nummer

Telefon- Mobilnummer

E-Mail Adresse

Hausarzt / inkl. Adresse & Telefonnummer

Name Angehörige / inkl. Adresse & Telefonnummer

Gilt als Notfallkontakt? Ja Nein

Hilfsmittel

Medizinische Diagnose

Diagnose Seit wann

Startdatum der Pflege und Betreuung

Tageszeit Toleranz (+/-)

Häufigkeit

Erwünschte Pflegerische Tätigkeiten

Tageszeit Pflegerische Tätigkeiten

Medikamentenverwaltung durch Femo? Ja Nein

Materialverwaltung durch Femo? Ja Nein

Krankenkassenkarte (Vor- und Rückseite)

Medikamentenliste

Diverses (z.B. Arzt oder Spitex-Bericht)